Wie beantrage ich außerklinische Intensivpflege?
Wie beantrage ich außerklinische Intensivpflege?
Wenn für Sie oder einen Angehörigen außerklinische Intensivpflege notwendig werden könnte, entstehen schnell viele Fragen: Wer stellt die Verordnung aus? Welche Unterlagen werden benötigt? Und wie lässt sich die Versorgung nach der Entlassung rechtzeitig vorbereiten?
Die gute Nachricht: Die Beantragung folgt einem klar geregelten Ablauf, den Sie nicht allein organisieren müssen. In diesem Beitrag zeigen wir Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie außerklinische Intensivpflege beantragen, welche Formulare benötigt werden und welche Aufgaben Ärzte, Krankenkasse, Medizinischer Dienst und Pflegedienst übernehmen.
Was ist außerklinische Intensivpflege?
Die außerklinische Intensivpflege ist eine besondere Form der medizinischen Behandlungspflege für schwerstkranke Menschen. Sie kann im eigenen Zuhause, in einer spezialisierten Wohngemeinschaft, in einer stationären Pflegeeinrichtung oder an weiteren geeigneten Orten stattfinden. Eine geeignete Pflegefachkraft kontrolliert den Gesundheitszustand und kann bei einer lebensbedrohlichen Situation sofort eingreifen.
Nach § 37c SGB V besteht ein Anspruch, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege vorliegt. Das ist der Fall, wenn aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich und zu unvorhersehbaren Zeiten lebensbedrohliche Situationen auftreten können. Deshalb muss während des verordneten Versorgungszeitraums eine geeignete Pflegefachkraft anwesend und interventionsbereit sein oder ein vergleichbar intensiver Einsatz erforderlich sein.
Das kann beispielsweise Menschen betreffen, die invasiv oder nicht-invasiv beatmet werden oder eine Trachealkanüle tragen. Eine Beatmung, eine Trachealkanüle, eine bestimmte Diagnose oder ein Pflegegrad begründen allein jedoch noch keinen Anspruch. Entscheidend ist immer der individuelle Bedarf an medizinischer Behandlungspflege.
Weitere Informationen zu den medizinischen, räumlichen und organisatorischen Bedingungen finden Sie in unserem Beitrag „Außerklinische Intensivpflege zu Hause: Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?“.
Schritt 1: Den medizinischen Bedarf ärztlich prüfen lassen
Sie müssen nicht selbst beurteilen, ob die medizinischen Voraussetzungen für außerklinische Intensivpflege erfüllt sind. Eine zur Verordnung berechtigte Ärztin oder ein zur Verordnung berechtigter Arzt prüft die Diagnose, Art und Schwere der Erkrankung, den aktuellen Gesundheitszustand und den konkreten Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Ein Pflegegrad allein begründet keinen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege.
Welche Ärztinnen und Ärzte die Leistung verordnen dürfen, regelt die Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie. Dazu gehören bestimmte Facharztgruppen. Auch Hausärztinnen und Hausärzte können außerklinische Intensivpflege verordnen, wenn sie die erforderlichen Kenntnisse nachweisen und über eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung verfügen.
Häufig beginnt die außerklinische Intensivpflege nach einem Krankenhausaufenthalt. Das Krankenhaus kann die Leistung im Rahmen des Entlassmanagements für bis zu sieben Kalendertage verordnen. Damit die Versorgung danach ohne Unterbrechung fortgeführt werden kann, muss rechtzeitig eine verordnungsberechtigte Vertragsärztin oder ein verordnungsberechtigter Vertragsarzt die weitere Behandlung übernehmen und eine Folgeverordnung ausstellen.
Die ärztliche Verordnung ist die Grundlage des Antrags. Über die Genehmigung entscheidet anschließend die Krankenkasse.
Schritt 2: Die Potenzialerhebung bei Beatmung oder Trachealkanüle
Der Begriff „Potenzialerhebung“ klingt zunächst technisch. Dabei geht es darum, mögliche Behandlung Fortschritte systematisch zu prüfen – nicht darum, eine notwendige Versorgung automatisch infrage zu stellen.
Bei beatmeten oder tracheal kanülierten Menschen ist grundsätzlich vor der Verordnung eine Potenzialerhebung erforderlich. Eine speziell qualifizierte Ärztin oder ein speziell qualifizierter Arzt prüft, ob die Beatmungszeit reduziert, eine vollständige Beatmungsentwöhnung erreicht oder auf eine nicht-invasive Beatmung umgestellt werden kann. Bei Menschen mit Trachealkanüle wird außerdem geprüft, ob eine Dekanülierung möglich ist. Auch weitere Möglichkeiten zur Therapieoptimierung werden berücksichtigt.
Das Ergebnis wird auf Formular 62A dokumentiert und muss zum Zeitpunkt der Verordnung ausreichend aktuell sein. Für bestimmte Bestandsversorgungen und bei dauerhaft fehlendem Entwöhnungs- oder Dekanülierungspotenzial gelten Ausnahmen von der regelmäßigen Potenzialerhebung.
Schritt 3: Die ärztliche Verordnung und den Behandlungsplan erhalten
Die ärztlichen Unterlagen müssen Sie nicht selbst erstellen. Eine verordnungsberechtigte Ärztin oder ein verordnungs berechtigter Arzt stellt die außerklinische Intensivpflege auf Formular 62B aus. Zusätzlich wird auf Formular 62C ein Behandlungsplan erstellt. Darin werden die individuellen Therapieziele und die vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen festgehalten. Beide Formulare gehören zusammen und werden gemeinsam bei der Krankenkasse eingereicht.
Für die Verordnungsdauer gelten folgende Höchstzeiträume:
- Erstverordnung durch eine vertragsärztliche Praxis: bis zu fünf Wochen
- Verordnung durch das Krankenhaus im Entlassmanagement: bis zu sieben Kalendertage
- Folgeverordnung: grundsätzlich bis zu sechs Monate, in bestimmten Fällen bis zu zwölf Monate
Wie lange die Verordnung im Einzelfall ausgestellt wird, entscheidet die Ärztin oder der Arzt anhand der medizinischen Situation.
Folgeverordnungen können inzwischen unter bestimmten Voraussetzungen auch per Videosprechstunde ausgestellt werden. Dafür muss die versicherte Person der verordnenden Praxis bereits persönlich bekannt sein und innerhalb der vergangenen zwölf Monate mindestens einmal persönlich untersucht worden sein. Ob eine Videosprechstunde medizinisch ausreicht, entscheidet die Ärztin oder der Arzt. Ein Anspruch auf diese Form der Verordnung besteht nicht.
Schritt 4: Die Unterlagen bei der Krankenkasse einreichen
Sie müssen den Antrag nicht allein ausfüllen. Sie selbst oder der gewählte Pflegedienst ergänzen auf der Rückseite des Verordnungsformulars die Angaben zur beantragten Versorgung und zum vorgesehenen Leistungserbringer.
Anschließend reichen Sie die Verordnung auf Formular 62B zusammen mit dem Behandlungsplan auf Formular 62C bei Ihrer Krankenkasse ein. Bei beatmeten oder trachealkanülierten Menschen wird grundsätzlich auch das Ergebnis der Potenzialerhebung auf Formular 62A benötigt. Die Unterlagen sollten möglichst unmittelbar nach der Ausstellung eingereicht werden.
Die Krankenkasse beauftragt danach den Medizinischen Dienst. Dieser prüft, ob die medizinischen Voraussetzungen für außerklinische Intensivpflege erfüllt sind und ob die Versorgung am gewünschten Ort medizinisch und pflegerisch sichergestellt werden kann. Dafür findet eine persönliche Begutachtung am vorgesehenen Leistungsort statt – bei einer geplanten häuslichen Versorgung also in Ihrem zu Hause.
Auf Grundlage des Gutachtens entscheidet die Krankenkasse über den Antrag. Besteht die Versorgung bereits, lässt die Krankenkasse grundsätzlich jährlich überprüfen, ob die Voraussetzungen weiterhin erfüllt sind.
Schritt 5: Kostenübernahme und Zuzahlung klären
Die Kostenfrage beschäftigt viele Familien besonders. Wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind und die Krankenkasse die außerklinische Intensivpflege genehmigt, übernimmt sie die Kosten der verordneten und bewilligten Leistung.
Volljährige gesetzlich Versicherte müssen nach derzeitiger Rechtslage eine Zuzahlung leisten. Bei einer Versorgung im eigenen zu Hause beträgt sie zehn Prozent der Kosten für höchstens 28 Kalendertage pro Jahr sowie zehn Euro je Verordnung. Für Versicherte unter 18 Jahren fällt diese Zuzahlung nicht an. Die geleisteten Beträge werden auf die persönliche Belastungsgrenze angerechnet. Wird diese erreicht, kann eine Befreiung von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen beantragt werden.
Andere Leistungen, beispielsweise Pflegeleistungen nach SGB XI oder bestimmte Hilfsmittel, beruhen auf eigenen Anträgen und Anspruchsvoraussetzungen. Als spezialisierter Pflegedienst für häusliche 1:1-Intensivpflege unterstützt Sie die beatmet24 GmbH bei der Abstimmung mit der Krankenkasse. Wir prüfen gemeinsam mit Ihnen, welche Unterlagen benötigt werden, und begleiten die organisatorischen Schritte im Rahmen der Überleitung. Über die Genehmigung und den konkreten Leistungsumfang entscheidet die Krankenkasse.
Schritt 6: Frühzeitig einen qualifizierten Pflegedienst einbinden
Die Organisation einer häuslichen Intensivversorgung umfasst viele einzelne Schritte. Sie müssen diese jedoch nicht allein koordinieren. Binden Sie möglichst frühzeitig einen auf außerklinische Intensivpflege spezialisierten Pflegedienst ein – idealerweise bereits während des Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalts.
Bevor die Entlassung erfolgen kann, müssen die pflegerische Versorgung, die benötigten Hilfsmittel und die Abläufe für mögliche Notfälle zuverlässig vorbereitet sein. Der Pflegedienst benötigt außerdem ausreichend Zeit, um den individuellen Versorgungsbedarf zu prüfen und ein geeignetes Pflegeteam zusammenzustellen.
Im Rahmen des Überleitungsmanagements unterstützt die beatmet24 GmbH Sie unter anderem bei:
- der Abstimmung mit Krankenhaus, Rehabilitationseinrichtung und behandelnden Ärzten
- der Kommunikation mit Kranken- und Pflegekasse
- der Vorbereitung der häuslichen Versorgung
- der Koordination mit den beteiligten Hilfsmittelversorgern
- der Planung eines geeigneten Pflegeteams
- der Abstimmung individueller Notfall- und Handlungsabläufe
In der häuslichen 1:1-Intensivpflege versorgt eine Pflegefachkraft während des vereinbarten Versorgungszeitraums ausschließlich eine Patientin oder einen Patienten. Eine 1:1-Versorgung bedeutet jedoch nicht automatisch, dass rund um die Uhr eine Pflegefachkraft anwesend ist. Der zeitliche Umfang richtet sich nach dem medizinisch festgestellten Bedarf sowie nach der ärztlichen Verordnung und der Genehmigung der Krankenkasse.
Wenn für Sie oder einen Angehörigen eine häusliche Intensivversorgung im Raum Stuttgart oder Böblingen geplant ist, können Sie sich frühzeitig und unverbindlich an die beatmet24 GmbH wenden. Gemeinsam prüfen wir die Versorgungssituation und besprechen die nächsten notwendigen Schritte.
Fazit: Mit klaren Schritten zur außerklinischen Intensivpflege
Die Beantragung der außerklinischen Intensivpflege erfolgt in mehreren aufeinander abgestimmten Schritten: Zunächst wird der medizinische Bedarf ärztlich geprüft. Bei beatmeten oder trachealkanülierten Menschen kommt grundsätzlich eine Potenzialerhebung hinzu. Anschließend werden die Verordnung und der Behandlungsplan bei der Krankenkasse eingereicht. Der Medizinische Dienst prüft die Leistungsvoraussetzungen und die geplante Versorgung am gewünschten Leistungsort.
Auch wenn der Ablauf zunächst umfangreich wirkt: Sie müssen ihn nicht allein organisieren. Ein spezialisierter Pflegedienst kann Sie frühzeitig begleiten, die nächsten Schritte mit Ihnen planen und die Abstimmung mit den beteiligten Stellen unterstützen.
die beatmet24 GmbH ist auf die häusliche 1:1-Intensivpflege im Großraum Stuttgart spezialisiert. Wenn Sie eine Versorgung für sich selbst oder einen Angehörigen vorbereiten, beraten wir Sie persönlich, unverbindlich und kostenlos. Gemeinsam prüfen wir Ihre Situation und klären, welche Schritte als Nächstes notwendig sind.
