Der Übergang aus dem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung nach Hause ist eine sensible Phase. Die gute Nachricht: Genau dafür gibt es das Entlassmanagement. Es koordiniert gemeinsam mit der versicherten Person, den Angehörigen und den weiterversorgenden Stellen, wie die medizinische, pflegerische und technische Versorgung nach dem stationären Aufenthalt fortgeführt wird.

Vor der Entlassung muss geklärt sein, wer die Pflege übernimmt, welche Hilfsmittel benötigt werden und wie die ärztliche Weiterbehandlung organisiert ist. Stellt das Krankenhaus oder die Rehabilitationseinrichtung im Rahmen des Entlassmanagements eine Verordnung über außerklinische Intensivpflege aus, gilt diese für bis zu sieben Kalendertage. Deshalb muss rechtzeitig eine verordnungsberechtigte Vertragsärztin oder ein verordnungsberechtigter Vertragsarzt für die weitere Versorgung eingebunden werden. Wie viel Vorlauf die Überleitung benötigt, hängt von der individuellen Situation ab. Die Planung sollte daher beginnen, sobald absehbar ist, dass nach der Entlassung außerklinische Intensivpflege erforderlich sein wird.

Das Entlassmanagement ist Ihre zentrale Anlaufstelle für die Vorbereitung der weiteren Versorgung. Krankenhäuser sind nach § 39 Absatz 1a SGB V verpflichtet, die notwendige Anschlussversorgung frühzeitig zu planen. Auch stationäre Rehabilitationseinrichtungen müssen ein Entlassmanagement anbieten.

Je nach Einrichtung übernehmen der Sozialdienst, das Case- oder Überleitungsmanagement sowie weitere Mitglieder des Behandlungsteams diese Aufgabe. Sie erfassen den Versorgungsbedarf, erstellen einen Entlassplan und koordinieren die nächsten Schritte mit Ärzten, Krankenkasse, Pflegedienst und Hilfsmittelversorgern. Bei Bedarf unterstützen sie auch bei der Suche nach einem geeigneten Pflegedienst.

Sprechen Sie das Entlassmanagement möglichst früh an – am besten, sobald eine häusliche Intensivversorgung absehbar ist. Die versicherte Person muss dem Entlassmanagement und der dafür notwendigen Weitergabe ihrer Gesundheitsdaten zustimmen. Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger stellvertretend handeln sollen, kann zusätzlich eine Vollmacht oder andere Vertretungsberechtigung erforderlich sein.

Bei beatmeten oder trachealkanülierten Menschen muss grundsätzlich bereits während des stationären Aufenthalts geprüft werden, ob eine Beatmungsentwöhnung, eine Umstellung auf nicht-invasive Beatmung oder eine Dekanülierung möglich ist. Das Ergebnis dieser Potenzialerhebung wird für die anschließende Verordnung benötigt. Gesetzlich geregelte Ausnahmen bleiben davon unberührt.

Sie müssen nicht warten, bis der Entlassungstermin endgültig feststeht. Sobald eine außerklinische Intensivpflege absehbar ist, sollten Sie Kontakt zu einem spezialisierten Pflegedienst aufnehmen. Auch das Entlassmanagement und die Krankenkasse können Sie bei der Suche nach einem geeigneten Anbieter unterstützen.

Der Pflegedienst benötigt ausreichend Vorlauf, um den individuellen Versorgungsbedarf einzuschätzen, seine personellen Kapazitäten zu prüfen und ein geeignetes Pflegeteam zusammenzustellen. Bei einer 1:1-Intensivpflege versorgt eine Pflegefachkraft während des vereinbarten Zeitraums ausschließlich eine Person. Das bedeutet jedoch nicht automatisch eine Versorgung rund um die Uhr. Der zeitliche Umfang richtet sich nach dem medizinischen Bedarf sowie nach der Verordnung und Genehmigung.

Ein persönliches Gespräch während des Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalts ist in der Praxis besonders hilfreich. Dabei lernt der Pflegedienst die Patientin oder den Patienten kennen, sichtet die versorgungsrelevanten Informationen und stimmt den pflegerischen Bedarf, die benötigten Medizinprodukte sowie die nächsten organisatorischen Schritte ab.

Bei einer geplanten Aufnahme in die häusliche 1:1-Intensivpflege führt die beatmet24 GmbH nach Möglichkeit bereits während des stationären Aufenthalts ein persönliches Gespräch. Dieses Kennenlernen ist ein wichtiger Bestandteil unseres Überleitungsprozesses und hilft uns, die Versorgung gemeinsam mit allen Beteiligten vorzubereiten.

Die verschiedenen Formulare wirken zunächst kompliziert. Die medizinischen Unterlagen müssen Sie jedoch nicht selbst erstellen. Die außerklinische Intensivpflege wird auf Formular 62B verordnet. Ergänzend erstellt die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt auf Formular 62C einen individuellen Behandlungsplan. Bei beatmeten oder tracheal kanülierten Menschen wird grundsätzlich auch das Ergebnis der Potenzialerhebung auf Formular 62A benötigt.

Das Krankenhaus oder die Rehabilitationseinrichtung kann die erforderliche Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements für einen begrenzten Übergangszeitraum ausstellen. Gleichzeitig muss die vertragsärztliche Weiterbehandlung rechtzeitig organisiert werden. Ausführliche Informationen zu den Formularen und Verordnungszeiträumen finden Sie in unserem Beitrag „Wie beantrage ich außerklinische Intensivpflege?“.

Die Unterlagen werden möglichst frühzeitig bei der Krankenkasse eingereicht. Diese beauftragt den Medizinischen Dienst mit der Prüfung der Leistungsvoraussetzungen und entscheidet anschließend über die Genehmigung. Dabei wird auch geprüft, ob die medizinische und pflegerische Versorgung am gewünschten Leistungsort sichergestellt werden kann.

Ein Pflegegrad ist keine Voraussetzung für die außerklinische Intensivpflege. Wenn jedoch voraussichtlich zusätzliche Leistungen der Pflegeversicherung benötigt werden, sollte der Antrag auf einen Pflegegrad bereits während des stationären Aufenthalts gestellt werden.

Im Rahmen des Überleitungsmanagements unterstützt die beatmet24 GmbH Sie bei der Abstimmung mit Ärzten, Einrichtungen, Krankenkasse und Hilfsmittelversorgung. Wir helfen dabei, die erforderlichen Unterlagen und organisatorischen Schritte im Blick zu behalten. Über die Genehmigung der Leistung entscheidet die Krankenkasse; die benötigten Hilfsmittel werden nach Verordnung und Bewilligung durch entsprechende Hilfsmittelversorger bereitgestellt.

Welche Vorbereitungen zu Hause notwendig sind, hängt vom individuellen Versorgungsbedarf ab. Vor der Entlassung sollten Pflegedienst und Hilfsmittelversorger insbesondere folgende Punkte prüfen:

• ausreichend Platz für die benötigten Hilfsmittel und die Arbeit der Pflegefachkraft – ein separates Patientenzimmer ist nicht grundsätzlich vorgeschrieben,
• geeignete Stromanschlüsse und ein Ausfallkonzept für stromabhängige Medizinprodukte,
• die rechtzeitige Lieferung und Funktionsprüfung aller benötigten Geräte und Materialien,
• eine hygienische Lagerung sowie die Zugänglichkeit für Pflegefachkräfte und Rettungskräfte.

Sind bauliche Anpassungen notwendig, kann die Pflegekasse bei vorhandenem Pflegegrad auf Antrag aktuell bis zu 4.180 Euro je wohnumfeldverbessernder Maßnahme gewähren.

Die beatmet24 GmbH prüft im Rahmen der Überleitung gemeinsam mit Ihnen, welche Bedingungen bereits erfüllt sind und welche Anpassungen noch vorbereitet werden sollten.

Sind alle Voraussetzungen erfüllt, stimmen Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung, Pflegedienst sowie die versicherte Person und ihre Angehörigen den Entlassungstag miteinander ab. Je nach Gesundheitszustand wird ein geeigneter Transport organisiert.

Bei der Übergabe müssen alle wichtigen Unterlagen, Verordnungen, Medikamente und versorgungsrelevanten Informationen vollständig vorliegen. Die benötigten Medizinprodukte sollten bereits zu Hause einsatzbereit sein. Der Pflegedienst übernimmt die Versorgung zum vereinbarten Zeitpunkt und führt sie entsprechend der Verordnung fort.

Vor Beginn der häuslichen Versorgung wird außerdem ein individueller Notfallplan abgestimmt. Darin werden wichtige Kontakte, Zuständigkeiten und Handlungsabläufe für kritische Situationen festgehalten. Das schafft Orientierung und erhöht die Versorgungssicherheit.

Nach der Rückkehr beginnt eine Eingewöhnungsphase. Das für die Versorgung zusammengestellte Pflegeteam lernt die persönlichen Gewohnheiten und Bedürfnisse der Patientin oder des Patienten kennen. Gemeinsam wird geprüft, wie sich die geplante Versorgung gut in den Alltag integrieren lässt.

Die Pflegefachkräfte wechseln sich im Schichtdienst ab. Während einer Schicht betreut jeweils eine Pflegefachkraft ausschließlich eine Patientin oder einen Patienten. Wie viele Stunden täglich durch den Pflegedienst abgedeckt werden, richtet sich nach dem medizinischen Bedarf sowie nach der ärztlichen Verordnung und der Genehmigung der Krankenkasse.

Das Pflegeteam beobachtet den Gesundheitszustand, übernimmt die erforderliche medizinische Behandlungspflege und informiert die behandelnden Ärzte über relevante Veränderungen. Je nach medizinischer Situation können weitere Fachpersonen wie Atmungstherapeuten, Physio- oder Logopäden einbezogen werden. Ob eine Beatmungsentwöhnung oder Dekanülierung möglich ist, prüfen speziell qualifizierte Ärztinnen und Ärzte.

Die professionelle Versorgung kann Sie als Angehörige entlasten und Ihnen mehr Raum für Ihre familiäre Rolle geben. Wie stark Sie sich selbst in die Versorgung einbringen möchten, wird individuell abgestimmt. Ziel ist es, die notwendige Intensivpflege möglichst gut in den gewohnten Alltag zu integrieren.